Départ à la retraite - Création ou Participation
Vous désirez
participer
à un départ en retraite, ou
créer
un départ en retraite merci de remplir le formulaire ci dessous:
Sélectionnez le départ en retraite ou la création :
--------------------------- Cliquez ici pour choisir le départ à la retraite ou demande de création ----------------------------
------------------------------------- DEMANDE DE CREATION DE CADEAU DE DEPART EN RETRAITE -------------------------------------
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
Nom :
Prénom :
E-Mail :
Adresse (N° et rue) :
Code Postal et Ville:
Téléphone Fixe :
Téléphone portable :
Message pour l'agence (création ou participation):
Bonjour je désire participer à un départ en retraite .......
Message pour les mariés (participation):
Félicitations et .....
Montant de la participation en €:
Mode de paiement:
Chèque courrier
CB (appeler l'agence au 04 92 10 60 20)
Vous serez redirigé vers la page d'acceuil après avoir validé votre demande, nous vous contacterons par email.